Diagnosis Cushing Syndrome dan Cushing Disease

Diagnosis cushing disease :

Melakukan diagnosis untuk cushing’s disease itu tidak mudah,karena tanda-tanda klinis dan gejalanya seringkali tidak spesifik. Menetapkan diagnosis yang akurat dari Penyakit Cushing bergantung pada urutan menyeluruh dan bertahap dari penelitian laboratorium dan pencitraan. Jika kecurigaan klinis untuk Sindrom Cushing ada, salah satu dari beberapa tes skrining untuk hiperkortisolisme harus dilakukan, termasuk tes malam hari kortisol saliva, tes kortisol urin bebas 24 jam, 1 mg deksametason semalam tes supresi (DST), atau lagi dosis rendah DST (0,5 mg setiap 6 jam selama 48 jam). Sebuah tes kedua untuk hypercortisolemia adalah lebih baik untuk mengkonfirmasi diagnosis sindrom Cushing, diikuti oleh tingkat ACTH serum untuk membedakan ACTH tergantung dari hypercortisolemia ACTH-independen.

Pada pasien dengan sindrom cushing ACTH-dependent  (mayoritas), MRI dari sella dengan pemberian kontras harus dilakukan selanjutnya. MRI mungkin negatif dalam sebanyak 40% kasus penyakit Cushing, meskipun kehadiran dari ACTH mikroadenoma hipofisis dan kemungkinan tambahan modalitas,karena itu diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Di antara pasien dengan penyakit Cushing dan adenoma hipofisis teridentifikasi pada MRI, 85-87% memiliki mikroadenoma (diameter tumor <10 mm) dan sisanya 13-15% memiliki makroadenoma (diameter ≥10 mm). Invasi daerah sekitarnya terjadi pada 13-25% kasus, dan lebih sering terjadi pada pasien dengan sindrom Nelson. ACTH-adenoma biasanya hypoenhancing pada T1 pencitraan setelah pemberian kontras dan mungkin hyperintense pada T2 pencitraan dibandingkan dengan kelenjar pituitari yang normal. Dinamis MRI kontras telah dilaporkan memberikan keuntungan diagnostik untuk kasus yang dipilih dari mikroadenoma kecil dan dianjurkan jika standar hipofisis MR pencitraan negatif. spoiled-gradien recall akuisisi dengan pemotongan tipis pencitraan juga telah dilaporkan secara substansial meningkatkan resolusi pencitraan dan diagnosis mikroadenoma kecil.

Jika MR pencitraan negatif, namun kecurigaan kuat untuk Penyakit Cushing ada, sebuah dosis tinggi uji supresi deksametason dan / atau inferior petrosal sinus sampling (IPSS) dapat dilakukan. Selama tes IPSS, seri endovascular pengambilan sampel darah vena untuk mengukur ACTH dilakukan dari petrosus inferior dan sinus kavernosa dan perifer administrasi berikut darah vena hormon corticotrophin-releasing (CRH), yang memungkinkan diferensiasi Penyakit Cushing dari sekresi ACTH ektopik. IPSS memberikan sensitivitas dan spesifisitas 92-100% untuk diagnosis suatu mikroadenoma ACTH dan telah dilaporkan secara akurat memprediksi lateralitas dari mikroadenoma dalam 60-84% pasien jika satu sisi menunjukkan tingkat ACTH diukur 1,4 kali lebih tinggi dari sisi kontralateral.

Pada Cushing Disease dapat juga dilakukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis, yaitu pemeriksaan:

a.       Gula darah puasa dan tes A1c untuk penderita diabetes.

b.      Tes lemak dan kolesterol.

c.       Bone Mineral Density Scan untuk mengetahui tingkat kepadatan tulang.

Untuk Cushing disease EAS (Ectopic ACTH Secretion) dapat dilakukan:

a.       PET/CT Scan (Positron Emission Tomography and Computed Tomography Scanning)

b.      MRI (Magnetic Resonance Imaging)

PET/CT dan MRI keduanya digunakan untuk mengetahui daerah atau lokasi pengeluaran ACTH di daerah yang ectopic atau daerah yang abnormal.

Dari data anamnesis ditemukan bahwa pasien sering mengalami pegal linu pada sendi-sendi di seluruh tubuh dan untuk mengatasinya pasien meminum jamu pegal linu yang kemudian diketahui mengandung obat steroid. Pasien juga merasakan nafsu makannya meningkat, berat badan meningkat, wajah dan kaki membengkak, dan timbul garis-garis putih di paha dan perut. Melalui pemeriksaan fisik ditemukan wajah moon face. Dengan mempertimbangkan data hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien mengonsumsi jamu pegal linu yang mengandung obat steroid secara berlebihan sehingga dapat diasumsikan bahwa pasien mengalami Cushing Syndrome. Bisa jadi pula pasien mengalami Cushing Disease bila hasil pemeriksaan MRI dan laboratorium menyatakan bahwa ditemukan tumor pada hipofisis atau jumlah ACTH dalam tubuh melebihi batas normal.

c.   Tes kortisol urin bebas 24 jam
tidak dipengaruhi oleh faktor yang memodulasi level CBG (Corticosteroid Binding Globulin).. Pemeriksaan dilakukan selama 24 jam, selama durasi pemeriksaan harus minum air secara biasa dan tidak berlebihan, tidak boleh pula menggunakan obat kortisol. Pemeriksaan dilakukan selama 3 kali untuk mendapatkan hasil yang lebih akurat. Koleksi urin yang berlebih, meningkatnya konsumsi cairan, dan renal yang berfungsi abnormal, adalah gejala-gejala yang berkaitan dengan hasil negatif-palsu maupun negatif dari pemeriksaan. Rentang normal kadar kortisol urin untuk 0-2 tahun belum memiliki standar, 3-8 tahun adalah 1,4-2 μg/24 jam, 9-12 tahun adalah 2,6-3,7 μg/24 jam, 13-17 tahun adalah 4-5,6 μg/24 jam, 18+ tahun adalah 3,5-4,5 μg/24 jam. Hasil pemeriksaan yang melebihi rentang normal menunjukkan indikasi Cushing Syndrome.

d.    Tes malam hari kortisol saliva

tes ini dilakukann untuk mengetahui kadar kortisol bebas, tidak dipengaruhi oleh CBG. Pemeriksaan dilakukan pada jam 23.00-24.00, caranya yaitu saliva dikumpulkan dan diludahkan secara pasif di tabung plastik atau dengan tampin yang diletakkan dimulut dan dikunyah-kunyah selama 1-2 menit, setelah itu menghitung kadar kortisol pada saliva yang didapat. Kadar normalnya adalah <145 ng/dL (<4 nmoL/L).

e.    Dexamethasone Supression Test (DST)

Pemeriksaan ini bergantung pada inhibisi feedback negatif glukokortikoid dari CRH dan ACTH sekresi yang hilang. Pemeriksaan diawali dengan pemberian 1 mg dexamethasone pada jam 23.00-24.00, lalu pemeriksaan kortisol puasa di hari berikutnya pada jam 08.00-09.00. Dari hasil pemeriksaan bisa diketahui indikasi adanya Cushing Syndrome atau tidak.

f.     IPSS
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui lokasi tumor pada kelenjar pituitari atau kelenjar hipofisis.

g.    Pemeriksaan ACTH

Jika ACTH < 10 pg/ml, pasien menderita ACTH-independent (adrenal cushing). Langkah selanjutnya bisa melakukan pencitraan pada adrenal untuk melihat apakah ada lesi berupa adenoma, karsinoma, atau hiperplasia

Jika ACTH 10 – 20 pg/ml, dimana termasuk normal. Lakukan tes simulasi CRH. Apabila ada kenaikan ringan ACTH maka penyakit terletak pada hipofisis, pasien medertia ACTH-dependent (pituitary cushing). Namun, apabila belum jelas, maka diagnosis sementara adalah adrenal cushing.  Kadar normal dari ACTH 9-52 pg/ml.

Daftar Pustaka

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Jilid 3). 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Wisse, B. (2015). Cushing Dissease. Diakses 21 Februari 2017.

https://medlineplus.gov/ency/article/000348.htm.

Wisse, B. (2015). Cushing Syndrome. Diakses 21 Februari 2017.                                                            https://medlineplus.gov/ency/article/000410.htm.

Henderson, R. (2015). Cushing's Syndrome. Diakses 22 Februari 2017.

 http://patient.info/doctor/cushings-syndrome-pro.