Diabetes Mellitus - Bagian 4

Ada empat pilar terapi dari penyakit DM

a.       Pengaturan Asupan Gizi

Ada berbagai macam pola pengaturan asupan gizi bagi penderita diabetes. Pada dasarnya pengaturan makan penderita diabetes harus dikontrol dengan 3 J yakni jumlah, jenis, dan jadwalnya. Selain itu terdapat pula 21 macam diet yang disarannkan ke penderita diabetes sesuai dengan kondisi yang ada di pasien, di antaranya adalah

●       Diet DM B

Mempunyai karakteristik

1)      Kalori tersusun atas 68 % kalori karbohidrat, 12 %  kal protein, dan 20 % kal lemak.

2)      Karbohidrat yang digunakan adalah karbohidrat kompleks tidak mengandung glukosa.

3)      Mempunyai kandungan kolesterol < 300 mg/hari.

4)      Usahakan mengandung protein yang essensial.

5)      Kaya akan serat.

6)      Diberikan 6 kali sehari setiap 3 jam dengan 3 kali makan utama dan 3 kali makan antara (penyeling).

7)      Pagi 20 % kal, siang dan malam masing-masing 25 % kal, dan makan antara masing-masing 10 %.

Kekurangannya tidak bisa diaplikasikan pada orang yang

1)      Kurang tahan lapar.

2)      Menderita dislipidemi.

3)      Mempunyai penyakit makroangiopati (jantung koroner).

4)      Mempunyai penyakit mikroangiopati.

●       Diet DM B puasa

Komposisi yang diberikan sama dengan diet DM B tetapi pemberiannya disesuaikan dengan jam makan Ramadan. Pemberiannya 3 kali makanan utama saat buka puasa (30%), selepas tarawih (25%), dan sahur (25%). Sedangkan makanan antara diberikan 2 kali sebelum tidur dan 1 kali saat sahur.

●       Diet DM B2

Diidentifikasikan pada diabetisi dengan komplikasi nefropati stadium 1, 2, 3 atau yang belum mengalami hemodialisis. Karakteristiknya

❖      Rendah protein dengan kandungan protein 0,6 g/kgBB/hari.

❖      Komposisinya 74% karbohidrat, 20% lemak, 8% protein tinggi asam amino essensial.

●       Diet DM BE

Diindikasikan pada penderita nefropati stadium 4 dengan proteinuria > 3 g/hari atau albuminuria berat tetapi belum mengalami hemodialisis. Karakteristiknya

❖      Rendah protein dengan kandungan protein 0,8 g/kgBB/hari.

❖      Komposisinya 72% karbohidrat, 20 % lemak tak jenuh, 8% protein tinggi asam amino essensial.

Ada sebuah pedoman yang lebih umum dan bisa diaplikasikan untuk diabetisi secara umu yaitu GULOH-SISAR dan BNI, yaitu:

●       G (gula) : membatasi konsumsi gula.

●       U (urat) : membatasi konsumsi makanan yang mengandung urat tinngi untuk menghindari dan mencegah hiperurisemia, melalui pembatasan JAS BUKET (Jeroan, Alkohol, Sarden, Burung dara, Unggas, Kacang-kacangan, Emping, Tape).

●       L (lemak) : batasi konsumsi lemak terutama lemak jenuh.

●       O (obesitas) : jaga berat badan tubuh agar tidak terjadi obesitas.

●       H (hipertensi) : jaga agar terhindar dari hipertensi dan hindari faktor-faktor hipertensi.

●       S (sigaret) : stop merokok.

●       I (inaktivitas) : lakukan olah raga rutin.

●       S (stress) : jaga agar tidak terjadi stress.

●       A (alkohol) : stop kondumdi alkohol.

●       R (regukar check-up) : lakukan kontrol rutin.

❖      B (batasi) : batasi semua konsumsi sampai batas aman.

❖      N (nikmati) : nikmati apa yang harus dijalani agar progam diet terus berjalan.

❖      I (imbangi) : imbangi progam diet dengan aktivitas fisik.

Selain 21 macam diet di atas, NHS memberikan beberapa nasihat diet bagi penderita diabetes:

1.      Tingkatkan jumlah serat dalam makanan yang dikonsumsi.

2.      Makanlah banyak buah dan sayur minimal 5 porsi sehari.

3.      Pilih makanan yang mengandung lemak tidak jenuh.

4.      Hindari snack yang berlemak dan manis.

5.      Kurangi konsumsi garam (konsumsi kurang dari 6g per harinya).

6.      Kurangi minum minuman beralkohol

7.      Jangan pernah lewatkan sarapan.

8.      Jaga supaya tubuh tetap memiliki cairan yang cukup.

b.      Medikamentosa

1.      Insulin

             Insulin adalah hormon yang dihasilkan dari sel β pankreas dalam merespon glukosa. Insulin merupakan polipeptida yang terdiri dari 51 asam amino tersusun dalam 2 rantai, rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin mempunyai peran yang sangat penting dan luas dalam pengendalian metabolisme, efek kerja insulin adalah membantu transport glukosa dari darah ke dalam sel.

Macam-macam sediaan insulin:

a.       Insulin kerja singkat

Sediaan ini terdiri dari insulin tunggal biasa, mulai kerjanya baru sesudah setengah jam (injeksi subkutan), contoh: Actrapid, Velosulin, Humulin Regular.

b.    Insulin kerja panjang (long-acting)

Sediaan insulin ini bekerja dengan cara mempersulit daya larutnya di cairan jaringan dan menghambat resorpsinya dari tempat injeksi ke dalam darah. Metoda yang digunakan adalah mencampurkan insulin dengan protein atau seng atau mengubah bentuk fisiknya, contoh: Monotard Human.

c.    Insulin kerja sedang (medium-acting)

Sediaan insulin ini jangka waktu efeknya dapat divariasikan dengan mencampurkan beberapa bentuk insulin dengan lama kerja berlainan, contoh: Mixtard 30 HM.

Secara keseluruhan sebanyak 20-25% pasien DM tipe 2 kemudian akan memerlukan insulin untuk mengendalikan kadar glukosa darahnya. Untuk pasien yang sudah tidak dapat dikendalikan kadar glukosa darahnya dengan kombinasi metformin dan sulfonilurea, langkah selanjutnya yang mungkin diberikan adalah insulin.

2.      OAD

OAD atau oral anti-diabetika merupakan obat untuk penderita diabetes yang

Digunakan untuk penderita DM tipe 2 yang tidak membutuhkan insulin yang di suntikan (parenteral). OAD sendiri memiliki beberapa mekanisme kerja diantaranya yaitu:

1.      Merangsang sel beta pankreas untuk meningkatkan sekresi insulin ke darah.

2.      Menurunkan resistensi terhadap insulin.

3.      Menghambat penyerapan karbohidrat di usus.

4.      Menghambat glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan gukosa dijaringan.

5.      Meningkatkan sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin.

6.      Menghambat alphaglukosidase yang mengubah di/polisakarida menjadi monosakarida, sehingga memperlambat dan menghambat penyerapan karbohidrat.

Oral anti-diabetika dibagi menjadi 6 golongan dan turunan-turunannya, antara lain, yaitu:

1.      Sulfonilurea

ekerja dengan cara merangsang sekresi insulin di pankreas sehingga hanya efektif bila sel beta pankreas masih dapat berproduksi. Terdapat beberapa jenis sulfonilurea yang tidak terlalu berbeda dalam efektivitasnya. Perbedaan terletak pada farmakokinetik dan lama kerja. Beberapa contoh turunan dari golongan ini, yaitu:

●       Karbutamid

●       Tolbutamid(rastinon)

●       Glikliazide (diamicron)

●       Glibornuride (glutril)

●       Tolazamide (tolinase)

●       Glibenclamide (daonil/euglicon)

●       Chloropropamide (diabenese)

Kebanyakan yang beredar adalah sulfonilurea generasi ke II, kecuali chloropropamide.

                        2. Meglitinide (kalium-channel blockers)

Bekerja dengan cara mengikat reseptor sulfonilurea dan menutup ATP-sensitive potassium chanel. Yang termasuk dalam golongan ini, yaitu:

●       Repaglinide

●       Nateglinide/starlix

                                    Obat golongan meglitinide tidak diasarankan untuk pasien yang

                                    Memiliki gangguang fungsi hati dan ginjal. Dan pasien yang

menggunakan obat golongan ini wajib untuk makan dan tidak menunda makan karena akan menimbulkan hipoglikemi, obat ini digunakan sebelum makan.

                        3.  Biguanid

Biguanid sebenarnya bukanlah hipoglicemic agents tetapi suatu antihiperglikemik dan umumnya tidak menyebabkan tanda hipoglikemi bahkan lebih tepat disebut sebagai “Euglikemic Agents”. Bekerja dengan cara menghambat glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan glukosa di jaringan. Termasuk dalam golongan ini adalah Metformin, Fenformin, Buformin. Efek samping yang sering terjadi (20% dari pemakai obat) adalah gangguan saluran cerna seperti anoreksia, mual, muntah, rasa tidak enak di abdomen dan diare.

                        4. Thiazolidinedione

Obat golongan ini mempunyai kerja farmakologi yang istimewa disebut sebagai Insulin Sensitizers yang berfungsi untuk mengurangi resistensi insulin dan meningkatkan sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin. Berikatan dengan PPARγ (peroxisome proliferators activated receptor-gamma) di otot, jaringan lemak, dan hati untuk menurunkan resistensi insulin. Karenannya penyerapan glukosa ke jaringan lemak dan otot meningkat, juga kapasitas penimpunana di jaringan. Golongan ini merupakan golongan baru dari ADO. Termasuk kedalam golongan ini adalah Pioglitazone, Rosiglitazone, dan Troglitazone.

                        5. Inhibitor α-Glukosidase

Inhibitor α-Glukosidase berkerja atas dasar persaingan merintangi enzim α-Glukosidase dimukosa duodenum, sehingga penguraian polisakarida menjadi monosakarida terhambat karena hanya bentuk monosakarida seperti glukosa dan fruktosa yang dapat ditransport keluar dari lumen usus dengan demikian glukosa dilepaskan lebih lambat dan absorbsinya ke dalam darah juga lebih lambat., sehingga puncak kadar gula darah dihindarkan. Penyerapan tersebut dipermudah dengan enzim amilase-α dan α-Glukosidase yang menempel pada batas pertemuan sel usus. Acarbose dan Miglitol merupakan contoh dari golongan ini dan berkerja sebagai penghambat kompetitif α-Glukosidase dan memodulisasi pencernaan pasca-prandial dan absorbsi polisakarida/ strach, dekstrin, dan disakarida di intestin. Secara struktural miglitol berbeda dengan acarbose, miglitol 6x lebih kuat dalam menghambat sukrose, meskipun afinitas ikatan kedua zat tersebut berbeda tetapi sasarannya sama yaitu α-Glukosidase: sucrase, maltase, glicoamilase, dextranase, dan isomaltase (hanya miglitol) dan memiliki sedikit efek pada amylase-α (hanya acarbose) atau pada glukosidase-beta (hanya pada miglitol) yang memecah pada posisi beta seperti lactose. Efek samping yang sering ditimbulkan adalah sering terbentuknya gas di usus (flatulensi) karena karbohidrat yang tidak diserap oleh kolon kemudian difermentasi menjadi asam lemak rantai pendek, ditambah lagi oleh peningkatan oleh flora usus sehingga terbentuk gas; selain itu terjadi nyeri abdominal/ kejang perut; selain itu diare, terutama pada dosis tinggi dan bila digunakan asupan bersama gula. Khusus untuk acarbose akan efektif bila digunakan bersama makanan berserat yang mengandung banyak polisakarida, sedikit glukosa dan sukrosa.

                        6.  Inhibitor DPP-4/ DPP-4 Blockers

DPP-4 memiliki beberapa nama generik seperti saxagliptin, linagliptin, sitagliptin (januvia), dan vilda-gliptin (galvus). DPP-4 inhibitor digunakan peroral dalam bentuk pil, dapat juga digunakan tersendiri juga dalam kombinasi dengan obat DM lainnya, tersedia juga dalam pil kombinasi. Mekanisme kerja DPP-4 inhibitor adalah meningkatkan kadar dan aksi dari GLP-1 dan GIP (GLP-1 reseptor) sehingga sekresi insulin meningkat sesuai dengan kadar glukosa darah dan menekan sekresi glukagon dari sel α pankreas. Kerja obat ini kompetitif dan reversible menghambat 90% aktivitas DPP-4 dalam plasma selama 24 jam, penghambatan DPP-4 meningkatkan sekitar dua kali lipat bentuk aktif GIP dan GLP-1 endogen dalam sirkulasi darah sehingga sekresi insulin meningkat serta menurunkan gula darah tanpa hipoglikemi.

c.       Latihan Fisik

Latihan fisik yang teratur dapat menjadi suatu invisible insulin bagi manusia. Latihan fisik dapat meningkatkan pelepasan vesikel GLUT menuju ke membran sel melalui pathway yang berbeda dari insulin. Dengan meningkatnya jumlah GLUT pada membran sel, uptake glukosa dalam sel menjadi meningkat. Latihan fisik yang teratur ini dianjurkan bagi penderita diabetes dengan kadar gula <250 mg/dl. Apabila gula darah sudah melebihi 250 mg/dl maka latihan fisik tidak dianjurkan. Prinsip dari latihan fisik penderita diabetes adalah pengaturan frekuensi, intensitas, jenis, dan durasi.

Frekuensi       : teratur 3-5 kali dengan hari tersebar dalam seminggu.

Intensitas       : ringan-sedang (60-70% MHR, Maximum Heart Rate : 220-umur)

Durasi             : 30-60 menit

Jenis                : aerobik atau endurance (jalan, jogging, sepeda, renang, dan lain-lain)

Olahraga dianjurkan pada pagi hari, setelah makan untuk menghindari hipoglikemia. Insulin sebaiknya disuntikkan pada bagian abdomen bukan subkutan agar penyebarannya menjadi lebih lambat dan untuk menghindari terjadinya hipoglikemia.

Hal yang perlu diperhatikan dalam olahraga :

1.      Pemanasan : untuk mempersiapkan tubuh dalam menghadapi kenaikan suhu tubuh akibat naiknya metabolisme. Digunakan untuk menghindari cidera. Dianjurkan 5-10 menit.

2.      Gerakan inti : denyut nadi mencapai THR (Target Heart Rate) yakni 75% dari MHR. Apabila denyut nadi kurang dari THR maka tubuh tidak mendapat manfaat dari latihan fisik yang dilakukan, tetapi apabila denyut nadi lebih dari THR maka akan berbahaya.

3.      Pendinginan : mencegah penimbunan asam laktat. Dilakukan 5-10 menit. Denyut nadi mulai menurun seperti ketika istirahat.

4.      Peregangan : untuk menjaga agar otot tidak tegang dan tetap elastis.

d.      Edukasi 

Edukasi untuk tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Saat ini terapi lain yang dapat digunakan untuk mengatasi diabetes melitus masih terus diteliti seperti pada teknologi cangkok sel beta pankreas dan pengembangan terapi sel punca.

Prognosis Diabetes Mellitus

a.       Bila diabetes mellitus ditangani dengan baik maka dapat menurunkan kemungkinan komplikasi. Oleh karena itu sangat penting untuk menjaga kestabilan gula darah, tensi, kolesterol, dan berat badan.

b.      Diabetes Mellitus tipe 2 menghadapi kemungkinan kematiana 3x lebih tinggi dibandingkan orang biasa.

c.       Bila terkena cardiovascular disease, maka angka kematiannya untuk pria penderita DM menjadi 5x lebih besar, sedangkan wanita penderita DM menjadi 8x lebih besar.

d.      Kadar HbA1c mempengaruhi risiko kematian pada penderita DM secara radikal, setiap kenaikan 1% menambah 21% kematian.

Daftar Pustaka

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Jilid 2). 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Tjay, T.H., Rahardja, K. (2002). Obat-obat Penting: Khasiat, Penggunaan, dan Efek-Efek Sampingnya. Edisi VI. Jakarta: PT Elex Media Komputindo.

Universitas Sumatera Utara. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23200/4/Chapter%20II.pdf. (diakses 11 Maret 2017)

Walker, B., Colledge, NR, Ralston, S. Penman, I. (2014). Davidson's Principles and Practice of Medicine. 22nd Edition. London: Churchill Livingstone

 American Academy of Family Physicians. (2014). Diabetes. https://familydoctor.org/condition/diabetes/#overview. (diakses 5 Maret 2017).

American Academy of Family Physicians. (2014). Oral Medicines for Diabetes. https://familydoctor.org/oral-medicines-for-diabetes/. (diakses 7 Maret 2017).

Aru W, Sudoyo. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jilid III. Jakarta: Interna Publishing.